• 28/mayo/2010 •

Apocalipsis Hospitalario Now!!

<b>Marcos Vergara</b><br>Académico Escuela de Salud Pública Universidad de Chile.

Marcos Vergara
Académico Escuela de Salud Pública Universidad de Chile.

En Junio del 2008 el Instituto de Administración de Salud de la Facultad de Economía y Negocios de la Universidad de Chile (IAS) nos señalaba cómo, en el período 2000-2006, el gasto en los hospitales públicos había crecido en un 42,7% real, mientras el número de egresos lo había hecho sólo en un 0,5%. Es decir, la productividad, en función de los egresos hospitalarios, había caído en 30%. Previamente, en la serie Financiamiento para el Desarrollo, de CEPAL, Rodriguez y Tokman presentaron su estudio Resultados y rendimiento del gasto en el sector público de salud en Chile 1990-1999, donde en el numerador del cálculo estaba el total de la producción de los hospitales, valorada según arancel FONASA y el gasto total en el denominador. El estudio reflejaba el mismo fenómeno que reflejó posteriormente el IAS.

Mientras tanto, las clínicas privadas más importantes han incrementado su capacidad instalada entre los años 2002 y 2008 en un 79%, según reflejan sus cuentas de activos fijos, en reciente información proporcionada por la propia Asociación de Clínicas. Y todavía existen proyectos de expansión en desarrollo para los próximos años, sin que se haya verificado un crecimiento semejante de la población protegida por los seguros privados.

¿Por qué el sistema público, cuyos beneficiarios sí han crecido bastante en los últimos años, parece al margen de esta expansión de la oferta de servicios y mantendría una producción de egresos hospitalarios bastante estable a través de los últimos años y siempre más costosa?

Recordamos otra vez que en 1990, el ex Ministro Jiménez, en ejercicio del cargo, formó la Comisión Nacional de Crisis Hospitalaria, que después de algunos meses de trabajo evacuó un informe muy parecido al informe que la Cámara de Diputados evacuó 18 años después. Es decir, las manifestaciones de la crisis seguirían siendo las mismas:

Obsolescencia y déficit de infraestructura y equipos (camas complejas y de agudos, por ejemplo), uso parcial de la infraestructura disponible (como los pabellones quirúrgicos, que se usan muchas veces sólo medio día), déficit de especialistas (ratificado por estudio MINSAL-Banco Mundial) y de enfermeras, oferta limitada de servicios (listas de espera para cirugías y especialidades), saturación de los servicios de urgencia (principal puerta de entrada) y deuda hospitalaria alta.

Respecto de la deuda, he aquí un gran problema, al decir del Ministro de Salud y del Director de FONASA en la Comisión Salud de la Cámara de Diputados, hace un par de días. Si bien es cierto que no todos los hospitales están con el mismo problema que el 54% de la deuda en Bienes y Servicios de Consumo no está vencida (es menor a 45 días), la deuda total de hoy es mayor que la deuda promedio de los últimos 10 años (75.000 millones de pesos, 14 a 15% respecto del presupuesto de Bienes y Servicios, o sea un poco más de dos meses de operación del sistema en esas partida). La comparación, por cierto, puede ser discutible, si se piensa que el promedio de la década incluye los aportes extraordinarios del estado para servir la deuda, aportes que el año pasado, aparentemente, no se hicieron.

Si bien ha habido mejores momentos que el actual, el fenómeno es cíclico, gracias a que siempre es posible tener deuda vencida con la industria proveedora de insumos y medicamentos -sobre todo si se expande la producción- y siempre se han asignado para su pago recursos frescos.

Las causas en la trastienda del fenómeno son difíciles de precisar en detalle, dado que el presupuesto –y la ejecución presupuestaria derivada- se aprueba y se ejecuta, partida por partida, para cada Servicio de Salud y no para cada hospital. Es decir, muy poco se sabe. Pero bastante se especula. Lenz (Lenz Consultores, 2008) insinuaba en su momento que el creciente gasto en Remuneraciones explicaría la deuda en parte, pero que la deuda en sí no era mala, pues permitía cerrar los descalces entre ingresos y gastos y sostener la operación normal. Sánchez (UNAB, Mayo 2010) en La Tercera, puso el acento en el incentivo que significa que el estado concurra siempre al pago de la deuda, aunque, al mismo tiempo, puso en tela de juicio el inflactor anual de un 4,2% frente a un incremento de precios de bienes y servicios de consumo de uso frecuente de un 22%, lo que constituiría, a mi juicio, causa suficiente para explicar el crecimiento de la deuda, a igualdad de producción. Si esto fuese así, más valdría la pena estudiar qué pasó en los períodos en que la deuda se mantuvo baja o se redujo, para aprender de esa experiencia.

Pero parece que ya no hay tiempo. Esta vez el Director de FONASA proyecta y señala que, de seguir las cosas como están, la deuda terminará acumulando a fines del 2010 un monto cercano a los 250.000 millones de pesos, lo que representa entre 5 y 6 veces el presupuesto mensual disponible para Bienes y Servicios de Consumo. De paso, se comunica que el presupuesto fue reducido respecto del año anterior, antes de la denominada reasignación y se atribuye en parte el problema al tradicional modelo de formulación presupuestaria en uso en el sector. Es decir, una bola de nieve técnicamente inmanejable. Ya no se trataría de mejorar la gestión hospitalaria ni de que FONASA incremente su recaudación –el Director de FONASA no sabe que le reducirán del presupuesto en ese mismo monto el Aporte Fiscal-. La crisis hospitalaria sería de “marca mayor”.

La impresión que nos queda es que si el gobierno no mete la mano al bolsillo del tesoro Público, la situación estará muy pronto fuera de control. Entonces, escuche ahora al Director de FONASA que nos advierte que ha de salir a comprar prestaciones para sus beneficiarios al mercado, dadas las crecientes listas de espera de la modalidad institucional en los hospitales públicos. Y escuche al Presidente con el bono AUGE. Este camino está pavimentado y en beneficio de los beneficiarios de FONASA (valga la redundancia) se hace imposible no tomarlo. El otro camino: servir la deuda vencida de los hospitales y prevenir su reproducción, mejorar sustantivamente la gestión de los hospitales públicos, hacer operar la red asistencial, incorporar los especialistas faltantes, materializar la inversión con recursos del tesoro público, se hace muy “cuesta arriba”, en particular para un gobierno de 4 años. Al respecto se harán cosas –como las concesiones, por ejemplo-, pero la apuesta a resultados se basará más en la indisimulable confianza del gobierno en el aporte que el sector privado prestador de la salud podría hacer en la materia, teniendo en cuenta las grandes inversiones que ha venido haciendo en la última década.

Marcos Vergara.

Publicado: 28/05/2010

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